Lo studente/studentessa ha partecipato all'Incontro di Approfondimento in data*

Il genitore ha partecipato all'Incontro di Approfondimento in data*

Nome e Cognome Genitore1*

Il genitore ha partecipato all'Incontro di Approfondimento in data*

Nome e Cognome Genitore2*

DATI PARTECIPANTE

Nome del Partecipante*

Cognome del Partecipante*

Genere*
---MFNon Binary

E-mail Partecipante*

Cellulare Partecipante*

Data di Nascita del Partecipante*

Città di Nascita del Partecipante*

Provincia di Nascita del Partecipante*
AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTVSMEMIMOMBNANONUOGOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVT

Paese di Nascita del Partecipante*
ItaliaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e isole Sandwich meridionaliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole BESIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleJerseyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRD del CongoRegno UnitoRep. CecaRep. CentrafricanaRep. del CongoRep. DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthSaint-MartinSaint-Pierre e MiquelonSamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaTerre australi e antartiche francesiTerritorio britannico dell'oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTurks e CaicosTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe

Nazionalità del Partecipante*
ItaliaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e isole Sandwich meridionaliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole BESIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleJerseyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRD del CongoRegno UnitoRep. CecaRep. CentrafricanaRep. del CongoRep. DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthSaint-MartinSaint-Pierre e MiquelonSamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaTerre australi e antartiche francesiTerritorio britannico dell'oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTurks e CaicosTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe

Codice Fiscale del Partecipante*

Indirizzo di Residenza Partecipante (Via e Numero Civico)*

CAP di Residenza Partecipante*

Città di Residenza Partecipante*

Provincia di Residenza del Partecipante*
AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTVSMEMIMOMBNANONUOGOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVT

Paese di Residenza del Partecipante*
ItaliaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e isole Sandwich meridionaliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole BESIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleJerseyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRD del CongoRegno UnitoRep. CecaRep. CentrafricanaRep. del CongoRep. DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthSaint-MartinSaint-Pierre e MiquelonSamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaTerre australi e antartiche francesiTerritorio britannico dell'oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTurks e CaicosTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe

DATI GENITORE1

Nome Genitore1*

Cognome Genitore1*

E-mail Genitore1*

Cellulare Genitore1*

Altro Recapito Genitore1

Indirizzo di Residenza Genitore1 (Via e Numero Civico)*

CAP di Residenza Genitore1*

Città di Residenza Genitore1*

Provincia di Residenza del Genitore1*
AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTVSMEMIMOMBNANONUOGOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVT

Paese di Residenza del Genitore1*
ItaliaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e isole Sandwich meridionaliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole BESIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleJerseyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRD del CongoRegno UnitoRep. CecaRep. CentrafricanaRep. del CongoRep. DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthSaint-MartinSaint-Pierre e MiquelonSamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaTerre australi e antartiche francesiTerritorio britannico dell'oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTurks e CaicosTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe

Codice Fiscale del Genitore1*

DATI GENITORE2

Nome Genitore2*

Cognome Genitore2*

E-mail Genitore2*

Cellulare Genitore2*

Altro Recapito Genitore2

Indirizzo di Residenza Genitore2 (Via e Numero Civico)*

CAP di Residenza Genitore2*

Città di Residenza Genitore2*

Provincia di Residenza del Genitore2*
AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTVSMEMIMOMBNANONUOGOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVT

Paese di Residenza del Genitore2*
ItaliaAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCorea del NordCorea del SudCosta d'AvorioCosta RicaCroaziaCubaCuraDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e isole Sandwich meridionaliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola NorfolkIsole BESIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole minori esterne degli Stati UnitiIsole PitcairnIsole SalomoneIsole Vergini americaneIsole Vergini britannicheIsraeleJerseyKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRD del CongoRegno UnitoRep. CecaRep. CentrafricanaRep. del CongoRep. DominicanaRiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthSaint-MartinSaint-Pierre e MiquelonSamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaTerre australi e antartiche francesiTerritorio britannico dell'oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTurks e CaicosTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe

Codice Fiscale del Genitore2*

INFO UTILI PER IL PROGRAMMA

Grado di Istruzione*
---ElementareMediaSuperiore

Nome della Scuola Attualmente Frequentata dal Partecipante*

Città Dove si Trova la Scuola*

Classe Frequentata dal Partecipante o Appena Terminata*
---PrimaSecondaTerzaQuartaQuinta

Sezione
---ABCDEFGHILMNOPQRSTUVZ

Indirizzo di Studio Frequentato*

Nome Insegnante di Inglese o Nome del Responsabile per la Mobilità Studentesca*

Nazione di Preferenza per il Programma di Scambio (Solo Indicativa, NON Vincolante)*

Durata del Programma di Scambio (Solo Indicativa, NON Vincolante)*

Anno Scolastico in cui si Desidera Svolgere il Programma*
---2023/20242024/20252025/2026

Test e Colloquio possono essere svolti sia in presenza (presso le nostre Sedi) che da remoto, in base alla disponibilità. Faremo il possibile per accontentare la vostra preferenza ma, per motivi organizzativi, non possiamo garantirla. Vi preghiamo di indicarci di seguito la vostra preferenza.*
---Preferisco svolgere sia test che colloquio da remotoPreferisco svolgere sia test che colloquio in presenza, presso una delle vostre SediPreferisco svolgere solo il colloquio in presenza, presso una delle vostre Sedi, e il test da remotoNon ho preferenze

Indicate di seguito i giorni in cui potreste essere disponibili a svolgere test e colloquio*

Nel caso in cui non fosse possibile partire per il Paese desiderato, quale programma sarebbe la vostra seconda scelta? *

Il Richiedente ha intenzione di Presentare Domanda per la Borsa di Studio ITACA (assegnata da INPS per i figli di Dipendenti Pubblici)?*
---SINO

*Checkbox Domande Personali: Con la presente accetto che, durante il colloquio attitudinale, verranno rivolte domande di carattere personale allo studente, nonché richieste informazioni rilevanti riguardanti la storia medica, scolastica, relazionale e psicologica del/la candidato/a, al fine di valutare la preparazione, l'idoneità ed eventualmente approfondire alcuni aspetti insieme ai genitori in una fase successiva. Se non desiderate che vostro figlio/a ci fornisca le informazioni personali da noi ragionevolmente richieste, vi preghiamo di considerare che, in questo caso, potremmo non essere in grado di procedere con l'idoneità al programma.

Inserire qui eventuali commenti

*Checkbox Trattamento Dati: Con la presente dichiaro/iamo di avere ricevuto l'informativa sui diritti connessi al trattamento dei miei/nostri dati personali da parte dell'associazione, trattamento finalizzato alla gestione del rapporto associativo e all'adempimento di ogni obbligo di legge. Presto/iamo pertanto il consenso al trattamento dei miei/nostri dati per le finalità sopra descritte ai sensi della legge sulla privacy.

*Checkbox Pubblicazione Materiale: Con la presente esprimo/iamo inoltre il mio/nostro consenso alla pubblicazione, in qualsiasi forma, di immagini che mi/ci ritraggono nello svolgimento delle attività associative, purché la pubblicazione non avvenga per perseguire finalità di natura economica.

*Checkbox Permesso a prestare Soccorso: Con la presente esprimo/iamo inoltre il mio/nostro consenso affinché Victoria Language and Culture presti soccorso a nostro/a figlio/a in caso di bisogno.

Data di Compilazione*